Az alultápláltság következménye volt a halál oka?

2011.11.11. 06:00

Van egy sztorija a magyar egészségügy helyzetéről? Megváratták, félrekezelték, megalázták, vagy ellenkezőleg, csupa jót tapasztalt? Küldje el történetét a praxisblog@yahoo.com címre, vagy használja megújult kórházértékelőnket!

 

 

Jó napot Kívánok, illetve sziasztok!

 

Nem kritikát és nem is dicséretet szeretnék most írni, hanem megosztani a bennem meglevő kérdéseket. A válaszokból talán nem csak én, hanem mások is tanulnának.Megpróbálom személytelenül kezelni a történetet, mert úgysem az a lényeg, hogy kivel történt.A 84 éves betegnél ezelőtt 20 éve mellrákot diagnosztizáltak, kivették a daganatot és a hónalji nyirokcsomókat valamint sugárkezeléseket kapott.

 


Az idők folyamán több betegség is utolérte, gyakorlatilag naponta járt orvoshoz. Néha okkal- máskor ok nélkül.Egy éve ismét daganatot fedeztek fel nála a már műtött mellében, így az onkoteam az javasolta, hogy operálják le a mellét. A beteg bele is egyezett, utána hormontabletta kezelést kapott.Nagyjából fél év elteltével az állapota kezdett nagyon rosszra fordulni. Egyre csak fogyott és fogyott.


A halála előtt két hónappal érte utol a második tüdőembólia melyet tüdőgyulladás követett.


Miután hazajött a kórházból már csak egy-egy falatot evett, mert rendszeresen kihányt mindent.Mindemellett elég komoly fájdalmai voltak. Természetesen kapott gyógyszert a hányásra és a fájdalomra is. A fájdalmai megszűntek, de a hányás nem és egyre kevesebbet evett. Az utolsó egy héten ez nullára redukálódott. Inni ivott kortyokat.


Az utolsó hónapban heti több –minimum 2 – alkalommal kellett hozzá mentőt hívni a hányás-kiszáradás miatt. Az első lépés mindig a háziorvos volt és ő hívta ki a mentőket.A háziorvos el is mondta nekünk, hogy a tapasztalata és ismeretei alapján többszöri áttétei vannak, végstádiumban van.


Az áttéteket egyébként nem sikerült senkinek megtalálni – rengeteg vizsgálattal sem, de nem is ez a lényeg.Utolsó napjaiban epe csorgott ki a száján és látszott, hogy fullad.


A kérésére bekerült egy hospice intézetbe, ahol a második napon elhunyt a családjával körbevéve.


Egy dolog nem hagy nyugodni és ezért ez az egész hosszú írás: ha bárki, bármelyik lépcsőfokban –beleértve magunkat, hozzátartozókat is – foglalkozott volna az alultápláltságával és megoldották volna a kalória bevitelt, akkor nem lehet, hogy lett volna még ideje? Nem lehet, hogy nem alakult volna ki sem az irtózatos legyengülés sem a szívelégtelenség és tüdővizenyő?


Nyilván szájon keresztül lehetetlen volt táplálni, mert minden kijött belőle. A kórházakban viszont mindig csakis a kiszáradást kezelték és arra kapta az infúziót. És senki, de tényleg senki nem hívta fel a figyelmünket arra, hogy az alultápláltságnak milyen halálos szövődményei lehetnek.


Hibáztunk? Mit kellett volna tennünk? Mennyi ideje lett volna még köztünk, ha ezt a tényt nem hanyagoljuk el? Kínzó kérdések, amire természetesen már csak elvi válasz érkezhet és biztosat nyilván senki sem tud mondani.


Köszönöm, ha végig olvastátok és reagáltok.
 

 

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.

marand22 2011.11.11. 12:23:41

Megoldás: PEG (percután entero-gastrostoma).
Gyomortükrözés során sötét helyiségben belülről megvilágítják a hasfalat, amin átszúrva bevezetnek a gyomorba egy csövet, amit aztán rögzítenek. Sokáig bent lehet problémamentesen, laikus hozzátartozó pedig megtanítható a táplálásra, a tápszereket pedig akár onkológus, akár gastroenterológus felírhatja. Nekem volt nem egy ilyen betegem, akit akár stroke után (nem tudott nyelni), akár tumor okozta probléma (pl. nyelőcsőrák okozta szűkület) miatt ilyet kapott, és megoldódott a táplálása.
Egyébként egyáltalán nem ritka ez a nehézség, nagyon sok az alultáplált beteg, aki vagy közvetlenül emiatt, vagy ennek szövődményeként (főleg fehérje-, vitaminhiány miatt bekövetkező szívelégtelenség, stb.) hal meg.

tódór piroska 2011.11.11. 12:59:41

@marand22:
Elég sok PEG-et készítünk, azért a behelyezés egy kicsit ennél macerásabb, bár gyakorlott kézben biztonságos eljárás, és 20-30 perc alatt készen van. A táplálkozásképtelen betegek egy részében megoldást jelent, ahogy Te is írtad. Nagyjából abban a 2 esetben, bár nyelőcső tumorban természetesen csak akkor alkalmazható, ha még levezethető a gasztroszkóp. Azonban generalizált tumoros progressió okozta cachexia esetén nincs értelme alkalmazni. Nem vagyok biztos abban, hogy a posztban ismertetett beteg esetében valóban megoldást jelentett volna.
Még egy apró megjegyzés: a bélbe ezzel a módszerrel nem lehet tápszondát beültetni, a PEG nem is a percutan entero-gasztrosztoma, hanem a percutan ENDOSZKÓPOS gasztrosztoma kezdőbetűiből képzett acronym.

Apafarkas 2011.11.11. 13:00:41

Választ szeretnél?
Gyászold meg, engedd el, és örülj neki, hogy 84 évet élt.

tódór piroska 2011.11.11. 13:05:23

@ReignOfdark:
Nem gyógyítható betegek esetében, végstádiumban Magyarországon is ismert a terminalis palliatív medicína fogalma, ami hasonlítható a Liverpool Care pathway-hez, csak nálunk ez nincs olyan mértékben (sehogy) standardizálva, mint az UK-ban.

2011.11.11. 13:12:28

@tódór piroska: Igen, hallottam róla. Pedig biztosan nem ártana egy ilyen szabályzás, mert elég sok ember elkeseredettségében vádaskodik, és nem lehet mindig egyértelműen megmondani, hogy mi a jobb egy 84 éves idős embernek, a palliatív vagy a - leginkább csak külsőségekben - kuratív ellátás.

Pl. @marand22:, én személy szerint PEG-et (ami olyan mint a PoliEtilénGlikol a vegytanban) vagy egyéb invazív beavatkozást már nem alkalmaznék ilyen esetben, gyakorlatilag kínzás, még ha jóindulatú is.

serfecs (törölt) 2011.11.11. 14:42:30

@marand22: ha a hányást nem egy, a nyelőcsőben lévő dolog okozza, akkor sajnos mindegy, hogy az étel a száján át kerül be vagy PEG-en át. Egyébként a posztoló is említette, csak stoma-nak írta, de nyilván erre gondolt. A behelyezése egy kisebb műtét, nem biztos, hogy egy 84 éves súlyos beteget ki kell ennek tenni.

marand22 2011.11.11. 14:53:15

@tódór piroska:
OK, rosszul emlékeztem.

@ReignOfdark:
A legidősebb betegem, akibe a nyelészavar miatt gatroenterológusunk beültette, 86 éves volt. Ischaemiás stroke, suprabulbaris paralysis miatt bekövetkezett aspirációs pneumonia (ESBL Klebsiella, MRSA) miatt kezeltük. Kb. 1/2 évig volt rá szüksége. Jelenleg fennjáró, segítséggel önellátó.

marand22 2011.11.11. 14:58:08

@Panni75:
1. Én nem találom az utalást stomára.
2. Hányáscsillapítást ma már meg lehet oldani, vagy megkeresni az okát.
3. Tumoros beteg tüdőembóliája megelőzhető, erre vannak gyógyszerek (LMWH).

Sajnos sokan egyszerűen lemondanak az idősekről.

Tempus-Anh 2011.11.11. 15:23:48

A tumor önmagában megöli szervezetet, a cachexia/marasmus a velejárója annak a szomorú sorsnak, amelyre ezek a páciensek ítélve vannak és egyik legborzasztóbb folyamat, ami egy szervezetet érhet.
Szörnyű a betegnek, de szörnyű az őt szerető hozzátartozónak is látni, hogyan senyved el visszafordíthatatlanul és végzetesen egy élő test, ennek végállomása mindig a halál...:(

serfecs (törölt) 2011.11.11. 15:26:57

@marand22: bocs, most látom, itt nem írta (tegnap megírta a történetet egy fórumon is, ott említette a sztómát).

Hányáscsillapítás: próbálkoztak vele, sikertelenül.

Igen, de 84 éves korban már nagyon-nagyon mérlegelni kell, hogy mi okoz több szenvedést.

qbr 2011.11.11. 17:08:52

Egyébként tényleg probléma, amit a levélíró említ: a táplálkozással kapcsolatos problémák ugyan ömlenek a médiából (akár hirdetéseket, akár betegeknek szóló patikai újságokat, stb. néz valaki), de ezek mind az elhízással, vagy az emésztési problémákkal foglalkoznak, az alultápláltsággal alig. Igaz, a daganatos betegeknek szóló kiadványok foglalkoznak ezzel a problémával, de ezek elsősorban azokhoz jutnak el, akik kezelésre járnak - márpedig ez sokszor csak a beteget jelenti, a hozzátartozót nem, hogyha épp nem kell elkísérnie.

Pedig alultápláltságba egy daganatos betegnek nem is olyan nehéz belecsúsznia.
Vegyünk példának egy 80 kg-os beteget. Tegyük fel, kemoterápiát kap, és elkezdődik nála egy fogyás, amelyben mondjuk naponta 1 kg-ot veszít, a kemoterápia kapcsán pedig minden hétfőn megmérik a súlyát.
Ha a napi 1 kg-os fogyás nála egy szombati napon indul, akkor a következő hétfői mérésre még csak 2 kg-ot veszít, ami az arcán, fizikai erején nem annyira látszódik (hisz ez a súlyának csak 2-3%-a), és a mérésnél betudható egy ingadozásnak.
Az otthoni mérlegek súlybesztása 5 kg-onként van, és ha méri magát otthon a beteg, nagyjából szerda körülre győződik meg arról, hogy valóban elkezdett fogyni, nem csak a mérleg ingadozik (ez még mindig nem biztos, hogy meglátszódik rajta). És akkor már csak 2 napja marad arra, hogy ezt jelezze az orvosának. Ha ezt nem teszi meg, mert "nem akarja ilyen apróságokkal zargatni, úgyis megmérik majd hétfőn", a következő hétfői mérésre már 8-10 kg-ot fogyott, ami már egy jelentős csökkenés - és akkor írják csak fel neki a gyógytápszert, amit aznap délután vált ki, és 1-2 nap alatt épít be az étrendjébe.

A levélhez: "Hibáztunk? Mit kellett volna tennünk? Mennyi ideje lett volna még köztünk, ha ezt a tényt nem hanyagoljuk el?"
Lehetséges, hogy az orvosok által feljebb említett PEG-gel nyerhetett volna a beteg néhány hetet, de az életminőségét nagymértékben rontotta volna, ami szintén egy fontos szempont.

2011.11.11. 18:22:25

@marand22: Nagyapám is 84, most a nyáron egy gasztro vérzésben majdnem meghalt, kapott rengeteg vért, két műtéten esett át és - ha az idióta család nem hozza haza idő előtt - most semmi baja nem lenne. Nem mondtam, hogy mindig hülyeség, de amikor a háziorvos végstádiumú tumort emleget (feltehetően igaza is volt), én nem próbálkoznék ilyennel.

jágör68 2011.11.11. 19:28:24

Na kedvesek, aki gyakorlatilag BÁRMILYEN stádiumú tumoros állapotban a lehető legtöbb műtéten, orvosi beavatkozáson szeretne átesni, annak ajánlom Németországot.
Hihetetlen, hogy ezek a megszálltak MINDENKIT meg akarnak menteni.
Persze a műtétet indikáló "szike Paganinije"- i itt is csak ennyit közölnek a kahexiás, veseelégtelen, tüdőbeteg tumorbeteggel:
"Tíz perc az egész műtét".
Na, ja a snittől a zárásig. Meg előtte fél napos intenzív osztályos "előkészítés" és ki tudja utána mennyi utókezelés, keringés/ légzéstámogatás gyakorlatilag teljes szervpótló kezelések...
Néha már visszasírom a hazai "henteseket" :DDDDDDDDD

kutykuruty 2011.11.12. 07:08:24

Kedves válaszolók, nagyon szépen köszönöm a reagálásotokat, a tanácsokat, az ismeretek átadását.
Sajnos eddig nem tudtam reagálni, és most is csak erre a rövid kis köszönetre van időm, de igérem visszajövök.

Mindenkinek legyen nagyon szép napja
Üdvözlettel
Gabi

Braincelle 2011.11.12. 11:05:14

@kutykuruty:
A leírtak alapján én is azt gondolom, hogy menthetetlen volt az illető beteg, de persze látatlanban nehéz. Lehetett agyi (vagy bármilyen) áttéte, a kemoterápiát kapott melldaganatosok gyakran halnak meg agyi áttét miatt (azért, mert a kemoterápia meghosszabbítja annyira az életüket, hogy van idő az agyi metastasis kialakulására, azt viszont nem akadályozza meg).

Részemről nem hiszem, hogy a tumoros cachexia-t és a hányást PEG-gel meg lehetett volna szüntetni. Lehet, hogy néhány hétre, csak kérdés, mit nyertetek volna. Sajnálom :(

Egyébként mindig szívesen olvasom a posztjaidat és a hozzászólásaidat, a fenti is egy nagyon korrekt (bár szomorú)leírás volt.

qbr 2011.11.12. 13:52:27

@Braincelle: És ha agyi áttét is volt, akkor a hányáscsillapítók hatástalanságának lehetett az az oka, hogy pont olyan terület volt érintett.

@kutykuruty:
:(

Braincelle 2011.11.12. 14:13:10

@qbr:
Én is erre gondoltam. Vagy koponyaűri nyomásfokozódásra, amit áttét okozott, viszont arra tudtommal éhgyomri hányás is jellemző, illetve fejfájás, torpiditás stb. A harmadik ötletem a meningitis carcinomatosa. Összességében valami agyi dolog.

Más nem nagyon indokolja az állandó hányást. Ha májelégtelen lett volna, arról tudnánk. Metabolikus ok is kiderült volna. Kicsi a valószínűsége, de nem kizárt, hogy egy másik primer tumor pl. hasnyálmirigy okozta. Egyébként az a tüdőembólia-tüdőgyulladás valami sem kizárt, hogy egy áttét volt.

kutykuruty 2011.11.12. 17:44:35

Üdvözletem mindenkinek,

ahogy reggel ígértem, most tudok hosszabban reagálni.
Nekem nagyon-nagyon sokat jelent az a megerősítés, hogy a mesterséges táplálás, amelyik műtéti beavatkozással történik komolyan rontja az életminőséget. Igazából azt nem tudtam eldönteni, hiszen még nem találkoztam ilyen beteggel, hogy ez mennyire befolyásolja a közérzetét, mennyire érzi magát még kiszolgáltatottabbnak, elesettebbnek.
A válaszok segítettek abban, hogy megértsem: a mesterséges táplálásnak igazán akkor van értelme, ha az olyan felerősödést hozhat, ami aztán segíthet felépülni a betegségből.
Nem állítom, hogy az elfogadás részemről teljes és nincsenek már egyáltalán bennem kételyek. Ez nem lenne igaz. De csökkentek ez kétségtelen, és ezt nektek -önöknek köszönhetem.

kutykuruty 2011.11.12. 17:45:43

@qbr:
Sajnos nem tudom értelmezni a szomorú szmájlit. Nem tudom minek vagy kinek szól.

kutykuruty 2011.11.12. 17:52:05

@Braincelle: Igen, menthetetlen volt, csak abban nem voltam biztos, hogy ennek be kellett akkor és úgy következnie.
Önmagában az életkor nem indokolja, hiszen miért is ne élhetne valaki akár 100 évig is?
Az utolsó napon a szájából gyakorlatilag egyfolytában epeváladék csorgott - szegénynek az is borzasztó lehetett. És bár próbáltam kitörölgetni a száját, de nem hinném, hogy a keserű ízt megtudtam szüntetni.

Talán azért is foglalkozom ezzel ennyit, mert ő az első nagyszűlő, akit elvesztettünk. Tudom, hogy elérkezett az az időszak amikor bármire számítani kell és szeretnék minél több ismeretet megszerezni ahhoz, hogy nekik a lehető legtöbbet segíthessek ha eljön az ideje és szükség lesz rá.

qbr 2011.11.12. 21:02:21

@kutykuruty:
Úgy értettem, hogy sajnálom, együttérzésem.

kutykuruty 2011.11.12. 21:30:03

@ReignOfdark:
Ha jól veszem ki a cikkből a számomra lényeges tartalmat, akkor a pallaitiv ellátásba nem is fér bele a mesterséges - nem szájon történő - táplálás.
Ezt el is tudom fogadni, hiszen nekik már nem a gyógyítás és az élet minden áron meghosszabbítása a céljuk.
Én a hagyományos orvoslás folyamatában keresem azt a pontot, ahol valaki azt mondta volna: a beteg nagyon legyengült, nem tud enni, ezért átmenetileg beépítünk neki egy szerkezetet, amin keresztül feltápláljuk. Utána megerősődve újra fel tud kelni, tud enni.

De értem azt is, amit írtok: amennyiben ténylegesen maga a tumor sorvasztotta el a szervezetet és az miatt nem maradt meg benne semmi, akkor már valóban felesleges szenvedésnek tettük volna ki szegénykémet, hiszen a tumor vissza nem fejlődött volna, csak kicsit később gyűri maga alá.

Igen, ezt nehéz, sőt talán lehetetlen megállapítani, hogy végül is mi okozta a teljes leépülést és a halált.

Rajta már semmi és senki nem tud segíteni, nekünk kell egyrészt megélni a gyászunkat, másrészt tudatosan készülni a várhatóan bekövetkező halálesetekre. Amik persze egyáltalán nem biztos, hogy hasonlóak lesznek.

Abramelin 2011.11.15. 10:46:11

Elég sok PEG-et készítünk, azért a behelyezés egy kicsit ennél macerásabb, bár gyakorlott kézben biztonságos eljárás, és 20-30 perc alatt készen van.

Cseréljetek orvost, mifelénk egy profi 6 perc alatt berakja!

tódór piroska 2011.11.15. 11:51:09

@Abramelin:
Mifelénk abszolut profik dolgoznak.
6 perc alatt sehol, senki nem "rakja be" (legalábbis a PEG-et).
A beteget el kell helyezni a vizsgáló asztalon. Izolálni és desinficiálni kell a műtéti területet. Be kell adni az iv premedikációt (ált. midazolam + glukagon), majd meg kell várni az effektusát. Ez eddig 10 perc. Le kell vezetni az endoszkópot és lege artis teljesértékű felső panendoscopos vizsgálatot végezni (kötelező!). Meg kell gyôzôdni arról, hogy a szúrás várható helyén nincs-e veszélyt jelentő elváltozás (fekély, daganat, erosio, stb.). A szervi interpozíció (bél, lép, máj, cseplesz) kiküszöbölésére a gyomrot megfelelő mennyiségű levegôvel fel kell fújni, hogy a gyomorfal minél nagyobb területen feszüljön neki a hasfalnak. Ezt követôen a gyomor corpus elülső fali részén meg kell határozni a punkció optimális helyét, ahol a sebész bevezeti a hasfalat átszúrva a gyomorba a mandrint, ezen keresztül vezető fonalat vagy drótot, amit az endoszkópos megfelelő eszközzel megragad és ennek segítségével behúzza a szondát a gyomorba (vagy a hasfalon keresztül, vagy a szájon át levezetve, különböző módszerek vannak) egészen addig, amíg a szonda belsô pereme stabilan illeszkedik a gyomor falhoz belülről.
Ezután a hasfalhoz kivülről néhány öltéssel rögzítjük a szondát, majd fedőkötést helyezünk rá.
Gyakorlott team a beavatkozást 20-30 perc alatt elvégzi.
A betegellátás nem lóverseny, abszolút sürgősségi "emergency" beavatkozástól eltekintve nem a gyorsaság a cél, hanem a korrekt, biztonságos, szakma szabályai szerinti, a beteget nem veszélyeztető eljárás alkalmazása.

Abramelin 2011.12.06. 19:01:18

@tódór piroska: Nos, ma újra volt szerencsém egy PEG beavatkozáshoz, és gondoltam lemérem a részidőt! 11:51-kor toltam be a beteget a helységbe. (Áthelyezni nem kellett, a beavatkozást a fekvő kocsin végezték). Ekkor a doktor még nem érkezett meg, várni kellett rá. Kisétáltam a WC-re, majd vissza ekkor 12:03 volt. Ebben a pillanatban nyílik az ajtó, a beteg jól van, a beültetés megtörtént. Az órámra pillantok: 12:04... Miről beszélünk???

irutavé 2011.12.07. 22:35:37

@Abramelin: Elég volt neked egy perc a dolgod elvégzéséhez+ alapos kézmosáshoz?!! Az egy szuper hely lehet ahol dolgozol,talán pl.a mandula kivétele már a liftben történik? Ha lenne valami csekély ismereted az adott témában,akkor tudnád hogy az adott terület fertőtlenítése mennyi időt igényel!!(behatási idő)!Tologasd tovább a betegeket vizsgálatokra,de ne írj arról amihez nem értesz!! Miről beszélünk????

irutavé 2011.12.07. 22:52:26

@irutavé: Ez még kimaradt: Részidőt versenyeken szoktak mérni !Orvosi beavatkozásoknál nem szoktak rész időt mérni! Ha az egészségügyben dolgozó ilyen hozzászólást ír,mit várjunk egy laikustól??!Hozzá szólásod egyben szomorú és elkeserítő,mivel hozzájárul az egészségügy lejáratásához!! Talán jobban tennéd,ha a feladataidra fordítanál figyelmet és nem az orvosi munkát bírálnád,ezt még Én sem teszem,több éves gyakorlattal !

Abramelin 2011.12.09. 02:49:17

@irutavé: Sehol nem írtam, hogy 1 perc volt a WC+kézmosás, (valamit nagyon benéztél...) de ez nem is a témához tartozik. Mivel is járattam le az egészségügyet? Azzal, hogy leírtam ténylegesen valójában meddig tartott egy PEG beültetés? Talán nekem kellene szégyellnem magam, mert villám idő alatt elkészültek az orvosok? Ezzel bíráltam az orvosi munkát? Ha nem vennéd észre csak egy korábbi hozzászólásra reagáltam. De megfogadom a tanácsod, hisz neked több éves gyakorlatod van...(itt hasra is estem), további szép napot!
Ui: Tisztában vagyok vele, hogy a beteghordók és a betegszállítók munkáját sokan semmibe sem nézik, de ez nem az én szégyenem. Biztos sokan vannak akik nagyon "ügyesen" levesznek az asztalról egy magatehetetlen 120 Kg-os embert, hajnal 2-kor...

karcsibácsi 2011.12.09. 08:56:10

@Abramelin:
A beteghordók, műtősfiúk részei a rendszernek, nélkülük a szttrársebész sem megy semmire. Munkájuk fontos, nehéz, szakértelmet, tapintatot, emberséget igényel. Azt gondolom, ezzel @irutavé is tisztában van, még ha egy kicsit ingerülten is fogalmazott.
A szondabeültetés idejére nézve úgy gondolom, amiket @tódór piroska szerint kötelező betartani, az nem megy 6-10 perc alatt. Nyilván lehet gyorsabban csinálni, de ez a minőség rovására mehet. Felületesebb előkészítés, fertőtlenítés stb.
Még egy kérdés: azt írod, akkor a doktor még nem érkezett meg. Ehhez elég egy orvos? @tódór piroska részletes leírása szerint kettő kell hozzá. Hogy van ez?

irutavé 2011.12.09. 18:57:06

@Abramelin: Soha nem néztem le a betegkisérők munkáját,elismerem Türelmüket stb..Nem kell hasra esni,Én sem teszem,de nem reagálok olyan esthez,amihez nem értek!Neked is további szép napot!!Olvasd el légy szíves Karcsibácsi hozzászólását is,aki gondolom laikusként is jól látja a "helyzetet"!Ne akard rajtam "elverni a port" hogy semmibe sem vesznek! Gondolod,nekem mint"mezei ápolónőnek" több elismerés,megbecsülés jár?!Számolj légy szíves ,betolod a beteget 11óra51perckor,és kész a beültetés 12óra 04perckor!Azt hiszem ez "Külföldön" is csoda lenne!Javíts ki,ha valamit rosszul írtam volna!Üdvözlettel!
© 2009-2015 praxis
blogszabályzat
süti beállítások módosítása